Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на ремонт жилого помещения

Приложение N 1

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению в 2020 году

единовременной адресной материальной

помощи на ремонт жилого помещения

участникам и инвалидам

Великой Отечественной войны

Начальнику территориального отделения

краевого государственного казенного

учреждения "Управление социальной защиты

населения" по

Центральному району в г. Красноярске

(наименование ТО КГКУ "УСЗН")

В.В. Ивановой

(Ф.И.О. начальника)

от Петрова Петра Петровича

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

660000, г. Красноярск, пер. Мира, д. 1, кв. 1

(почтовый индекс, адрес))

8(391) - 100-00-00

контактный телефон

E-mail: my-mail@mail.com

Заявление
о предоставлении адресной материальной помощи на ремонт жилого помещения

1. Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на ремонт жилого помещения ____ г. Красноярск, пер. Мира, д. 1, кв. 1__________________________.

2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным фондом РФ индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета: 111-222-333 44.

3. Адресную материальную помощь прошу:

3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

1

2

3

4

5

6

7

8

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

-

9

9

9

открытый в ПАО "Сбербанк"

(наименование кредитной организации)

3.2. Выплатить через отделение почтовой связи N __________________.

4. Уведомление о принятом решении прошу направить нужное отметить):

по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

V путем почтового отправления

в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Паспорт гражданина Российской Федерации	2
2	Документ, подтверждающий правовые основания владения жилым помещением	1
3	Документы, подтверждающие произведенные расходы на ремонт жилого помещения	4

Итого: приложения на 7 листах.

Сведения о представителе:

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

______________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).

О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить уполномоченному учреждению.

Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

Выражаю согласие на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"01" мая 2020 г. N 120 рег. номер заявления

Петров П.П. (подпись заявителя)

	Принял документы Андреева И.И.
	Дата	Подпись специалиста
	01.05.2020	Андреева

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Петрова П.П.

Регистрационный номер заявления 120

Документы в количестве 7 штук принял:

Дата 01.05.2020 ФИО специалиста Андреева И.И. подпись специалиста Андреева