Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на ремонт жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

в 2020 году единовременной

адресной материальной помощи

на ремонт жилого помещения

участникам и инвалидам

Великой Отечественной войны

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                                     ____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                                Заявление

              о предоставлении адресной материальной помощи

                      на ремонт жилого помещения

     1.  Прошу  предоставить  мне  адресную материальную помощь на ремонт

жилого помещения ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3. Адресную материальную помощь прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение почтовой связи N __________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     /-\

     \-/ по  электронной  почте (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     /-\

     \-/ путем почтового отправления

     /-\

     \-/ в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

                   Сведения о представителе заявителя

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуг