Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме предоставления

органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной

услуги назначению оплаты дополнительного оплачиваемого

отпуска продолжительностью 14 календарных дней

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

Образец типового запроса
(оформляется на официальном бланке)

Наименование территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" направляющего межведомственный запрос

(наименование организации, участвующего в предоставлении государственной услуги)

"		"		20		г.
(дата направления и номер межведомственного запроса)

                     Межведомственный запрос

В целях предоставления государственной услуги
(наименование государственной услуги,
для предоставления которой необходимо представление документа)
в соответствии с
(указание на положения нормативного правового акта, которыми установлено представление
документа, необходимого для предоставления государственной услуги,
и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)
прошу представить
(наименование документа, необходимого для предоставления государственной услуги)
в отношении
(указывается фамилия, имя, отчество гражданина,
а также описание сведений, передаваемых в составе запроса (реквизиты документа, удостоверяющего личность, дата рождения, адрес постоянной регистрации гражданина и проч.))
Контактная информация для направления ответа на межведомственный
запрос(1):
Ответ на межведомственный запрос прошу направить по факсу __________ (или на адрес электронной почты ____________ в сканированном варианте) в срок, не превышающий пяти дней со дня поступления межведомственного запроса по факсу, если иной срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не установлен федеральными законами, правовыми актами Правительства Российской Федерации.

     Должность лица, подписавшего

     межведомственный  запрос(2)      ___________  ______________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

     Исполнитель:

     Фамилия, имя, отчество

     должность

     номер служебного телефона и адрес электронной почты данного лица

     Примечания:

     _________________________

     (1)  Указывается  наименование  территориального  отделения краевого

государственного   казенного  учреждения  "Управление  социальной  защиты

населения",  направляющего  межведомственный  запрос, с указанием полного

наименования  отдела,  адрес,  по которому должен быть направлен ответ на

межведомственный запрос.

     (2)  Запрос  подписывается  руководителем территориального отделения

(лицом, его замещающим).