Приложение. Заявление о проведении технического осмотра

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 июля 2020 г. - Приказ министерства сельского хозяйства и торговли Красноярского края от 18 июня 2020 г. N 381-О

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Административному регламенту предоставления

службой по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники

Красноярского края государственной услуги

по проведению технического осмотра

самоходных машин и других видов техники

(с изменениями от 18 июня 2020 г.)

                                       В Службу по надзору за техническим

                                       состоянием самоходных машин

                                       и других видов техники

                                       Красноярского края

                                       от _______________________________

                                          (наименование юридического лица

                                              или Ф.И.О. собственника)

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя собственника

                                          действующего по доверенности,

                                             номер и дата документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                               Заявление

         о проведении технического осмотра самоходных машин

                        и других видов техники

     Прошу  провести  технический осмотр ______ единиц самоходных машин и

других видов техники в соответствии со списком, прилагаемым к заявлению.

     Фактическое  местонахождение машин на момент проведения технического

осмотра по адресу: _____________________________________________________,

желаемая дата и время проведения технического осмотра: _________________,

Контактный телефон заявителя ___________________________________________,

"____" ______________ 20__ г.       Подпись заявителя ___________________

М.П. (при наличии)

     Выражаю  согласие  на  необходимое  использование  моих персональных

данных,   в  том  числе  в  информационных  системах,  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

Список машин, представляемых на технический осмотр, на _______ л.

"____" ______________ 20__ г.    _____________  _________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:

Технический осмотр провести __________ 20___ года в ____ часов ____ минут

"____" ___________ 20__ г. _________________ /_________________________/

                               (подпись)            (расшифровка)

Документы получил:

"____" ___________ 20__ г. _________________ /_________________________/

                          (подпись заявителя)       (расшифровка)