Приложение N 1. Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики

Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению пособия

по беременности и родам

женщинам, уволенным

в связи с ликвидацией организаций

                        Начальнику ______________________________________

                                  (наименование ТО отделения КГКУ "УСЗН")

                        От ______________________________________________

                                  (ФИО без сокращений)

                        Сведения о документе, удостоверяющем личность

                        (вид документа, удостоверяющего личность, серия и

                        номер документа, кем выдан документ, дата его

                        выдачи) _________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Сведения о месте жительства, месте пребывания

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                        города, иного населенного пункта, улицы, номера

                        дома, корпуса, квартиры)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (указывается на основании записи в паспорте или

                        документе, подтверждающем регистрацию по месту

                        жительства, месту пребывания (если предъявляется

                        не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

                        личность)

                        Сведения о месте фактического проживания

                        (почтовый индекс, наименование региона, иного

                        населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                        квартиры) _______________________________________

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон: _____________________________

                           Заявление

   о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам,

            уволенным в связи с ликвидацией организаций

     Прошу    предоставить    мне    пособие  по  беременности  и  родам,

предусмотренное женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций.

     Пособие по беременности и родам прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, в которую должно быть

            перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

           идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

           постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет

                в налоговом органе по месту нахождения организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

      Ф.И.О. заявителя                     подпись              дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

  Дата                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Линия отрыва

                  Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица,

                 принявшего документы,               подпись,    дата)