Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по назначению дополнительного ежемесячного

материального обеспечения вдовам (вдовцам)

Героев Социалистического Труда

и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

                     Министру социальной политики Красноярского края

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

                     проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                      (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                            месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                     e-mail: ____________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Ежемесячное материальное обеспечение прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N __________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерства  социальной  политики  Красноярского края

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.   ______________________

                                   (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина________________________________________

Регистрационный номер заявления_________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ФИО специалиста ___________подпись специалиста___________