Приложение N 4. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

к технологической схеме предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по назначению дополнительного ежемесячного

материального обеспечения вдовам (вдовцам)

Героев Социалистического Труда

и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

              Согласие на обработку персональных данных

                        Министру социальной политики Красноярского края

                        Смирновой Р.К.

                        (наименование организации, ФИО руководителя)

                        Иванова И.И._____________________________________

                        (ФИО заявителя (законного представителя)

     Я, Иванов Иван Иванович,

       (фамилия, имя, отчество)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку  ___

министерству    социальной  политики  Красноярского  края  (г.Красноярск,

пр.Мира, д.34)

_________________________________________________________________________

                  (наименование и адрес организации)

     следующих    персональных    данных,   содержащихся  в  заявлении  о

назначении  государственной  услуги  и  приложениях к нему: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения, гражданство, об адресе

места  жительства  или  места  пребывания, о паспорте или ином документе,

удостоверяющем  личность  (серия,  номер,  кем  и когда выдан), об адресе

электронной  почты,  о  номере  телефона,  то  есть  на  совершение любых

действий  (операций)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

20.03.2016___ _________________________________________________

   (дата)       (подпись заявителя (законного представителя)