Приложение 4. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 15 декабря 2014 г. N 87-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 21-Н

(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

      Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                               Заявление 

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

     В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________

         (полное  наименование  и  организационно-правовая форма

                          юридического лица,

_________________________________________________________________________

               фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

Информация о лицензиате, его правопреемнике
1.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________ _________________________________ _________________________________
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________ Дата: ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _______________________________
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9.	Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)	На бумажном носителе (лично) На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

     В  связи  с  прекращением осуществления медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории инновационного центра "Сколково"), прошу

прекратить  действие  лицензии  от "___" ________ 20___г. N _____________

выданной ________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

______________________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

_____________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                            "____" ____________ 20____ г.

     М.П.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                           В.Н.Янин