Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению единовременного

пособия женщинам, вставшим

на учет в медицинских

организациях в ранние сроки

беременности, уволенным в связи

с ликвидацией организаций

                                 Начальнику   территориального  отделения

                                 Краевого    государственного   казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения" по

                                 ________________________________________

                                       (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                 От _____________________________________

                                           (ФИО без сокращений)

                                 Сведения о документе,

                                   (вид документа

                                   удостоверяющего личность,

                                   серия и номер документа,

                                   кем выдан документ,

                                   дата его выдачи) _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Сведения о месте жительства,

                                 месте пребывания

                                   (почтовый индекс, наименование

                                   региона, района, города, иного

                                   населенного пункта, улицы, номера

                                   дома, корпуса, квартиры) _____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (указывается на основании записи

                                   в паспорте или документе,

                                   подтверждающем регистрацию по месту

                                   жительства, месту пребывания (если

                                   предъявляется не паспорт, а иной

                                   документ, удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте

                                 фактического проживания

                                   (почтовый индекс, наименование

                                   региона, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса,

                                   квартиры) ____________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон:

                                 ________________________________________

                         Заявление

     о предоставлении единовременного пособия женщинам, вставшим

       на учет в ранние сроки беременности, уволенным в связи

                  с ликвидацией организации

     Прошу  предоставить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на

учет  в  ранние  сроки  беременности,  уволенным  в  связи  с ликвидацией

организации,

     прошу:

     Единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на учет в ранние сроки

беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации, прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, в которую должно быть

            перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

              идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), и код

            причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

            на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов  с  заведомо ложными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     Ф.И.О. заявителя                 подпись               дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

Дата                                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

           (наименование должности лица, принявшего документы, подпись)