Приложение. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

Приложение

к Технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по выдаче удостоверения о праве на меры

социальной поддержки родителям

и не вступившим в повторный брак

вдовам (вдовцам) военнослужащих,

погибших (умерших) в период прохождения

военной службы в мирное время (за исключением случаев,

когда смерть наступила в результате их противоправных действий),

независимо от возраста и трудоспособности,

получения любого вида пенсии и заработка,

женщинам, достигшим возраста 55 лет

(для районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей - 50 лет),

награжденным Почетным знаком Красноярского края

"Материнская слава" или нагрудным знаком

Красноярского края "Материнская слава"

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                             И.Л. Пастуховой ____________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            от Зайцева Ивана Ивановича___

                                                       (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             660055, г. Красноярск,______

                                             ул. Ленина, д. 3, кв. 58____

                                             контактный телефон: ________

                                             ____________________________

                                             e-mail: __Zii@mail.ru_______

                           Заявление

     о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

     Прошу выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во листов
1	Копия паспорта	2
2	Копия удостоверения к почетному знаку "Материнская слава"	1
3	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого: приложения на ___4____ листах.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________имеются_________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить(нужное отметить):

     |V|  по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

       путем почтового отправления

       в   личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения   о   представителе  заявителя  на  основании  доверенности

(в случае подачи заявления представителем):______________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"01"  ___июня___ 2020 г.      ____Зайцев_______         Зайцев И.И.______

        (дата)               (подпись заявителя)         (ФИО заявителя)

     N ________________________

         рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	01.06.2020

-------------------------------------------------------------------------

                Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _____________ ФИО специалиста __________________

подпись специалиста _________________