Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению адресной материальной

помощи на компенсацию расходов на оплату услуг

вдовам (вдовцам), нетрудоспособным детям

(если они достигли возраста 55 лет (женщины)

и 60 лет (мужчины) либо являются инвалидами)

по изготовлению и установке (замене) памятников

(надгробий), благоустройству могил участников

(инвалидов) Великой Отечественной войны,

умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по _________________________________

                           (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           _________________________________

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от _______________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           _________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           _________________________________

                           (почтовый индекс, адрес)

                           _________________________________

                           _________________________________

                           контактный телефон: ______________

                           e-mail ___________________________

                                Заявление

                о предоставлении адресной материальной помощи

     1.    Прошу    предоставить  мне  адресную  материальную  помощь  на

компенсацию  расходов  на оплату услуг вдовам (вдовцам), детям участников

Великой  Отечественной войны (если они достигли возраста 55 лет (женщины)

и  60  лет  (мужчины)  либо  являются инвалидами) (нужное подчеркнуть) по

изготовлению     и    установке    (замене)    памятников    (надгробий),

благоустройству    могил  участников  (инвалидов)  Великой  Отечественной

войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990.

     2.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Адресную материальную помощь прошу:

Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________________

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     путем почтового отправления

     в  личный  кабинет на Едином портале государственных и муниципальных

услуг  (функций),  на  краевом  портале  государственных  и муниципальных

услуг  (в  том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

предоставленных в электронной форме)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Сведения  о  законном  представителе или уполномоченном на основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"___" _________________ 20__ г. _______________________

            (дата)                (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста _________