Приложение N 1. Заявление по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению мер социальной поддержки

труженикам тыла, ветеранам труда,

ветеранам труда Эвенкийского автономного округа,

реабилитированным лицам и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий,

в виде ежемесячной денежной выплаты

                           Руководителю территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по Эвенкийскому муниципальному району

                           Красноярского края

                           __________________________________

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от ______________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           ________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           __________________________________

                           (почтовый индекс, адрес)

                           __________________________________

                           __________________________________

                           контактный телефон

                           e-mail ___________________________

                               Заявление

              по предоставлению мер социальной поддержки в

                    виде ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории

(нужное отметить):

	лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
	ветераны труда и граждане, приравненные к ним по состоянию на 31 декабря 2004 года;
	ветераны труда Эвенкийского автономного округа;
	реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоят