Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению ежемесячных денежных выплат

неработающим гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет

(мужчинам и женщинам соответственно)

или неработающим пенсионерам,

проживающим на территории

Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                           муниципальному району Красноярского края

                           Иванниковой А.А.

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от Иванова Ивана Ивановича

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           проживающего по адресу:

                           647000 г.Дудинка, ул.Мира, д.2

                           (почтовый индекс, адрес)

                           8-100-200-30-40

                           контактный телефон

                           e-mail hhh@mail.ru

                               Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1.  Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории

(нужное отметить):

х	неработающий гражданин, достигший возраста 55 и 50 лет (мужчина и женщина соответственно);
	неработающий пенсионер, получающий пенсию в соответствии с федеральным законодательством, при наличии стажа работы, службы в Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края в календарном исчислении не менее 15 лет, не имеющий права на меры социальной поддержки по другим основаниям;
	неработающий пенсионер из числа коренных малочисленных народов Севера, получающий социальную пенсию, не имеющий права на меры социальной поддержки по другим основаниям.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: отсутствует.

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N 055.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
х	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Паспорт гражданина Российской Федерации	2
2	Копия пенсионного удостоверения	1
3	Копия трудовой книжки	8

     Итого: приложения на 11 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"01" мая 2020 г.     Иванов И.И.

(подпись заявителя)

N 100

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	01.05.2020	Сидорова Е.П.

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Иванова И.И.

Регистрационный номер заявления N 100

Документы в количестве 11 штук принял:

Дата 01.05.2020, ФИО специалиста Сидорова Е.П. подпись специалиста Сидорова