Приложение N 1. Заявление о присвоении статуса "Дети погибших защитников Отечества"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги

по присвоению гражданам статуса

"Дети погибших защитников Отечества",

выдаче удостоверения

                                             Министру социальной политики

                                             Красноярского края

                                             ____________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                             от _________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             контактный телефон: ________

                                             ____________________________

                                             e-mail: ____________________

                              Заявление

        о присвоении статуса "Дети погибших защитников Отечества"

     Прошу  присвоить  статус  "Дети  погибших  защитников  Отечества"  в

соответствии  с  Законом Красноярского края "О мерах социальной поддержки

детей погибших защитников Отечества".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______ листах.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

"__" _____________ 20_ г.   ______________________

                             (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста ______