Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению выплаты сохраненного среднего заработка гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению выплаты

сохраненного среднего заработка на период обучения новым

профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным

и переселенным (переселяемым), а также выехавшим

в добровольном порядке на новое место жительства

с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                           Начальнику      территориального     отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление  социальной  защиты  населения" по

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           наименование    территориального     отделения

                           ______________________________________________

                                     (ФИО начальника ТО)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                           Телефон ______________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                          Заявление

     Прошу  предоставить государственную услугу по предоставлению выплаты

сохраненного  среднего заработка гражданам, эвакуированным и переселенным

(переселяемым),  а  также выехавшим в добровольном порядке на новое место

жительства    с   территории  отдельных  зон  радиоактивного  загрязнения

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

     на период обучения новым профессиям

     на период и трудоустройства

     (нужное подчеркнуть)

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

N _______________________________________________________________________

     Уведомление  об отказе  в приеме к рассмотрению документов, если они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

       по электронной почте;

       в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и муниципальных услуг" или  на

краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

       по электронной почте;

      на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них сведений

согласен (на).

     Обязуюсь  сообщать  в  территориальное отделение об обстоятельствах,

влекущих  прекращение  предоставления  сохраненного среднего заработка, в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________________________      ________________       _______________

    Ф.И.О. заявителя                  подпись                   дата

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _____ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста _________