Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 марта 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 4 марта 2021 г. N 21-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края

государственной услуги

по предоставлению единовременного

пособия женщинам, вставшим

на учет в медицинских

организациях в ранние сроки

беременности, уволенным в связи

с ликвидацией организаций

(с изменениями и дополнениями от 4 марта 2021 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                              "Управление социальной защиты населения" по

                             ____________________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. начальника)

                              Заявление

         о предоставлении единовременного пособия женщинам,

            вставшим на учет в ранние сроки беременности,

             уволенным в связи с ликвидацией организации

     1. _________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений

               в соответствии с документом, удостоверяющим личность

     2.  Сведения  о  документе,  удостоверяющем личность (вид документа,

удостоверяющий  личность,  серия  и  номер  документа,  дата  его выдачи)

заполняется  в  соответствии  с  реквизитами  документа,  удостоверяющего

личность ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

    или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

     (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность)

     4.  Сведения  о  месте  фактического  проживания  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Сведения  о  законном  представителе (доверенном лице) заявителя

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес места жительства (места

пребывания,    фактического  проживания),  наименование,  номер  и  серия

документа,  удостоверяющего  личность,  сведения об организации, выдавщей

документ,  удостоверяющий личность и дата его выдачи, наименование, номер

и  серия  документа,  подтверждающего  полномочия законного представителя

(доверенного    лица),    сведения  об  организации,  выдавшей  документ,

подтверждающего  полномочия  законного представителя (доверенного лица) и

дате его выдаче) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Способ  получения  пособия:  перечислить  на  лицевой счет лица,

имеющего  право  на  получение пособия, открытый в кредитной организации,

либо    выплатить    через    отделение    федеральной    почтовой  связи

_________________________________________

        (указать необходимое)

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

             (наименование