Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку назначения государственной

социальной помощи на основании социального

контракта отдельным категориям граждан

                 Директору краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                             ____________________________________________

                                                          (ФИО директора)

                            от __________________________________________

                                                          (ФИО заявителя)

                            ____________________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                            ____________________________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            контактный телефон __________________________

                            e-mail ______________________________________

                              Заявление

         о назначении государственной социальной помощи на основании

                      социального контракта

     1.    Прошу  назначить  мне  государственную  социальную  помощь  на

основании  социального  контракта  (далее  -  государственная помощь) при

следующей возникшей трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Преодоление  трудной  жизненной  ситуации  может быть осуществлено в

результате  реализации следующего мероприятия (необходимо выбрать одно из

мероприятий):

     по поиску работы;

     по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

     по ведению личного подсобного хозяйства;

     по  осуществлению  иных  мероприятий,  направленных  на  преодоление

гражданином    (его  семьей)  трудной  жизненной  ситуации  (мероприятия,

направленные    на    оказание    государственной    социальной   помощи,

предусмотренной  абзацем  вторым части 1 статьи 12 Федерального закона от

17.07.1999  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи",  в целях

удовлетворения   текущих  потребностей  граждан  в  приобретении  товаров

первой  необходимости,  одежды,  обуви, лекарственных препаратов, товаров

для  ведения  личного  подсобного  хозяйства, в лечении, профилактическом

медицинском  осмотре,  в  целях  стимулирования  ведения здорового образа

жизни,  а  также  для  обеспечения  потребности семей в товарах и услугах

дошкольного и школьного образования).

     2.    Сведения    об    образовательной  организации  и  направлении

профессионального    обучения    или   дополнительного  профессионального

образования   (в  случае  обращения  за  предоставлением  государственной

помощи  по  мероприятиям  "поиск  работы",  "осуществление индивидуальной

предпринимательской    деятельности",    "ведение    личного   подсобного

хозяйства") _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Денежные средства прошу перечислять:

     на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N __________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  назначении  (об  отказе  в

назначении)  государственной помощи, о проведении дополнительной проверки

(комиссионного    обследования)  представленных  сведений  о  доходах,  о

принятом  решении  о  прекращении  оказания  государственной помощи прошу

направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     путем почтового отправления;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

(личный  кабинет  на  краевом  портале  государственных  и  муниципальных

услуг).

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов,

представленных в электронной форме, прошу направить (нужное отметить)(1)

     по электронной почте;

     в   личный  кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

(личный  кабинет  на  краевом  портале  государственных  и  муниципальных

услуг).

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Паспорт гражданина Российской Федерации __________________ (наименование иного документа)	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     8. Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Индивидуальный лицевой счет (СНИЛС)(2)
Степень родства
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес места фактического проживания
Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

     9. Сведения о доходах заявителя (членов его семьи):

N п/п	ФИО (заявителя, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное

     10.  Сведения  об  имуществе, принадлежащем заявителю или его членам

семьи на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества	Местонахождение (адрес)	ФИО собственника

     Сведения  о земельном участке (в случае обращения за предоставлением

государственной помощи на ведение личного подсобного хозяйства)

     кадастровый номер _________________________________________________,

      описание местоположения __________________________________________,

      площадь_______________________________________,

      вид разрешенного использования земельного участка _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     основания владения (пользования) земельным участком ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.    Сведения    о    государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления набора социальных услуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     13.    Сведения    об    уполномоченном  на  основании  доверенности

представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Реквизиты доверенности

     14.  Достоверность и полноту сведений, представленных мной в краевое

государственное    казенное   учреждение  "Управление  социальной  защиты

населения"  (далее - уполномоченное учреждение), необходимых для принятия

решения о предоставлении государственной помощи, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной помощи.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мной  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  помощи,  обязуюсь  сообщить в течение 2 недель со дня их

наступления уполномоченному учреждению.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  помощи,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему(3).

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  уполномоченным  учреждением  заявления  в  письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     "___" __________________20____ г. ______________________

     (дата)                                    (подпись заявителя)

     N ________________________

     рег. номер заявления

_________________

     (1)Пункт  5 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.

     (2)Указывается при наличии.

     (3)При  указании  в  пункте  8  заявления  сведений  о  членах семьи

заявителем,    в    заявление  также  включается  согласие  на  обработку

персональных данных указанных лиц.