Приложение N 5. Анкета заявителя на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку назначения государственной

социальной помощи на основании социального

контракта отдельным категориям граждан

                                   Анкета

                            1. Общие сведения

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Цель   получения  государственной  социальной  помощи  на  основании

социального контракта: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый        срок    заключения    социального    контракта

_____________________________________________

     Направления    предполагаемой  деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  1.1. Сведения о заявителе и членах семьи

ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие(1)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		супруг (супруга)
		дети
		другие члены семьи

     (1)Указать:    работающий,    работающий   пенсионер,  пенсионер  по

возрасту,  пенсионер  по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за

ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.

      1.2. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца,

        предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной

                              социальной помощи

N п/п	ФИО (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	всего
1	2	3	4	5	6	7
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное - указать их вид)
2

     Сумма  алиментов,  подлежащих  исключению  из  дохода семьи, в сумме

________________________________

     рублей,  удержанные  по исполнительному листу от _________________ N

_____________________ в пользу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

     Общий    доход    семьи    за   три  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу подачи заявления, с _____________ по _____________

составляет _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     1.3. Жилищно-бытовые условия семьи

     Жилая  площадь  составляет  ______  кв.  м,  состоит  из ___________

комнат.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный и пр.) __________________________

_________________________________________________________________________

     (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и жилой площади (водопровод, канализация, вид

отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (нужное указать)

   1.4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам семьи

    на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

               подворьем, личным подсобным хозяйством

Наименование имущества	Индивидуализирующая характеристика имущества (для недвижимого имущества - адрес места нахождения, площадь, кадастровый номер; для транспортных средств - модель, марка, год выпуска, государственный регистрационный номер и т.д.)	Примечание

       1.5. Состояние здоровья членов семьи, взаимоотношения в семье

     Наличие членов семьи, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие членов семьи с инвалидностью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отношения с членами семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проблемы, трудности, беспокойства, сложности в семье _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                1.6. Причины низкого уровня доходов семьи

     Отсутствие  подходящих  вакантных  рабочих мест по месту жительства,

банкротство  или  ликвидация  организации,  отсутствие  доступных  мест в

организациях  дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетними

детьми,  недостаточный  уровень  доходов  от  трудовой деятельности из-за

низкооплачиваемой  работы, отсутствие доходов от трудовой деятельности по

состоянию здоровья (нужное подчеркнуть).

     Иные причины (указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

           2. Информация по мероприятиям социального контракта

                           2.1. Поиск работы

     Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу _____

_________________________________________________________________________

     Отрасль текущего (предыдущего) места работы ________________________

_________________________________________________________________________

     Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие регистрации на портале "Работа в России" ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Текущее направление (отрасль) трудовой деятельности ________________

_________________________________________________________________________

     Желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Потребность    в    получении    профессионального    обучения   или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель        профессионального     обучения    или    дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Направление  (специальность  подготовки)  профессионального обучения

или дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Потребность в получении юридической помощи _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2.2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

     Отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности ______

_________________________________________________________________________

     Наличие  регистрации  в качестве индивидуального предпринимателя или

налогоплательщика налога на профессиональный доход

_________________________________________________________________________

     Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

     Наличие опыта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

     Потребность    в    получении    профессионального    обучения   или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Цель        профессионального     обучения    или    дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Направление  (специальность  подготовки)  профессионального обучения

или дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Наличие бизнес-плана _______________________________________________

     Потребность в помощи в составлении бизнес-плана ____________________

_________________________________________________________________________

     Потребность в получении юридической помощи _________________________

_________________________________________________________________________

                 2.3. Ведение личного подсобного хозяйства

     Направление личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

     Наличие    регистрации    в  качестве  налогоплательщика  налога  на

профессиональный доход

_________________________________________________________________________

     Регистрация в похозяйственной книге

_________________________________________________________________________

     Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

     Наличие опыта деятельности в выбранной сфере

_________________________________________________________________________

     Наличие плана развития личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

     Потребность    в    получении    профессионального    обучения   или

дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Цель        профессионального     обучения    или    дополнительного

профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Направление  (специальность  подготовки)  профессионального обучения

или дополнительного профессионального образования

_________________________________________________________________________

     Наличие  земельного  участка,  предоставленного  для ведения личного

подсобного  хозяйства (участок должен соответствовать положениям статьи 4

Федерального    закона   от  07.07.2003  N  112-ФЗ  "О  личном  подсобном

хозяйстве")

_________________________________________________________________________

     Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

           2.4. Осуществление иных мероприятий, направленных

                на преодоление трудной жизненной ситуации

     Предполагаемая    гражданином  причина  возникновения  у  гражданина

трудной жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

     Цель   использования  выплачиваемых  средств  (приобретение  товаров

первой необходимости, одежды, обуви и т.д)

_________________________________________________________________________

     Потребность в получении психологической помощи

_________________________________________________________________________

     Потребность в получении юридической помощи

_________________________________________________________________________

     Наличие  регистрации  в  краевом  государственном  учреждении службы

занятости населения в качестве безработного или ищущего работу

_________________________________________________________________________

     Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход

_________________________________________________________________________

     Наличие  в  семье  нетрудоспособных  граждан,  за которыми требуется

дополнительный уход

_________________________________________________________________________

     Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Куратор:

(дата)		(ФИО)		(подпись)