Приложение N 4. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина (семьи гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку назначения государственной

социальной помощи на основании социального

контракта отдельным категориям граждан

                                  Акт

          материально-бытового обследования условий проживания

                    гражданина (семьи гражданина)

__________________________                         "_____" ______ 20__ г.

(наименование населенного

        пункта)

     Комиссия в составе:

     председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Произведено   обследование  материально-бытовых  условий  проживания

гражданина:

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     2. Адрес места фактического проживания _____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон_____________________________________________________________

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

наименование __________________, серия ______________ номер ____________,

дата выдачи ____________, кем выдан _____________________________________

     4. Семейное положение ______________________________________________

     5.    Наличие    в    составе    семьи  льготной  категории  граждан

(инвалидность, многодетность), получение мер социальной поддержки _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Профессиональная деятельность ___________________________________

                          (место работы с указанием занимаемой должности)

_________________________________________________________________________

     Вид и размер дохода в месяц ________________________________________

     7. Жилая площадь составляет ______ кв. м, состоит из _______________

комнат.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный и пр.) __________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

     Благоустройство  дома  и жилой площади (водопровод, канализация, вид

отопления, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

     На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы по месту жительства

(месту пребывания), проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	Наличие регистрации в жилом помещении, с какого времени проживает на данной жилой площади

     8.  Сведения  о  доходах  гражданина и членов его семьи за 3 месяца,

предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:

N п/п	ФИО (гражданина, члена его семьи)	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	всего
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от занятий предпринимательской деятельностью, денежное довольствие)
		Пенсии
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсационные выплаты, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи в аренду (найм) недвижимого имущества, иное - указать их вид)
2

     9.  Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  гражданину  (членам его

семьи)  на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Наименование имущества	Индивидуализирующая характеристика имущества (для недвижимого имущества - адрес места нахождения, площадь, кадастровый номер; для транспортных средств - модель, марка, год выпуска, государственный регистрационный номер и т.д.)	Примечание

     Примечание: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

_____________ ______________________

Члены комиссии:

_____________ ______________________

_____________ ______________________

_____________ ______________________

_____________ ______________________

Ознакомлен (ознакомлены) и согласен (согласны)(1):
____________________________ (ФИО) ____________________________ (ФИО) ____________________________ (ФИО)		_____________________ (подпись) ____________________ (подпись) ____________________ (подпись)		_____________ (дата) ____________ (дата) ____________ (дата)

     (1)Для гражданина и членов его семьи.