Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к подпрограмме "Улучшение

жилищных условий отдельных

категорий граждан"

                                       __________________________________

                                          (руководителю органа местного

                                          самоуправления, подразделения)

                                       от гражданина(ки) _______________,

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество)

                                       паспорт _________________________,

                                               (серия и номер паспорта,

                                       _________________________________,

                                           кем и когда выдан паспорт)

                                           проживающего (ей) по адресу

                                       __________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального   закона   "О  персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  участия в

подпрограмме  "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан", а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_______________                               ___________________________

   (подпись)                                      (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

(дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.