Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1

к Порядку, условиям и критериям отбора одаренных детей

в области образования для участия во всероссийских

и международных интеллектуальных, спортивных

и творческих конкурсах, олимпиадах, соревнованиях,

мероприятиях, а также профильных сменах

в международных и всероссийских детских центрах

                                 Заявка

                  на участие в конкурсном отборе

     для участия в ______________________________________________________

     (наименование  международного  или  всероссийского  мероприятия, или

                        профильной смены, или общероссийской елки)

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование заявителя)

     Учредители (организаторы) мероприятия: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения мероприятия: ______________________________________

     Место проведения мероприятия: ______________________________________

     Сведения об участниках конкурсного отбора:

N п/п	ФИО участника конкурсного отбора (полностью)	Дата рождения, количество полных лет участника конкурсного отбора	Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город, район, поселок, улица, дом, квартира), адрес фактического места жительства (в случае несовпадения с адресом регистрации по месту жительства), номер контактного телефона участника конкурсного отбора	Данные документа, удостоверяющего личность участника конкурсного отбора (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Сведения о состоянии здоровья участника конкурсного отбора	Размер одежды (для предоставления формы на время пребывания на профильной смене)	Полное наименование образовательной организации, в которой обучается участник конкурсного отбора, класс (группа)	ФИО, адрес регистрации по месту жительства (индекс, город, район, поселок, улица, дом, квартира), адрес фактического места жительства (в случае несовпадения с адресом регистрации по месту жительства), номер контактного телефона законного представителя участника конкурсного отбора	ФИО, должность, номер контактного телефона уполномоченного заявителем лица

     Сведения о сопровождающих:

N п/п	ФИО сопровождающего (полностью)	Число, месяц, год рождения, количество полных лет сопровождающего	Домашний адрес (индекс, город, район, поселок, улица, дом, квартира), номер контактного телефона сопровождающего	Данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего (серия, номер, дата выдачи, кем и где выдан)	Место работы сопровождающего (полное наименование организации, должность, номер контактного телефона руководителя организации)

______________________________   _______________  _______________________

    (должность)                     (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" _______________ 201__ года

М.П.