Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 25 января 2016 г. N 5-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению ежемесячных денежных выплат

ветеранам Великой Отечественной войны

(с изменениями от 14 апреля 2015 г., 25 января 2016 г.)

                                       Руководителю управления

                                       социальной защиты населения

                                       администрации Таймырского

                                       Долгано-Ненецкого

                                       муниципального района

                                       __________________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                       телефон __________________________

                                       e-mail ___________________________

                               Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  как участнику

Великой  Отечественной войны, относящемуся к категории граждан, указанных

в  подпунктах  "а"  - "ж", "и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2 Федерального

закона "О ветеранах;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в__________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2..    Выплатить    через    отделение  федеральной  почтовой  связи

N ______________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________  201__ г.

______________________

     (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина_____________________________________

     Регистрационный номер заявления______________________________________

     Документы  в количестве  ______________________________ штук  принял:

     Дата        ___________________________        ФИО       специалиста

___________________ подпись специалиста __________________________________