Приложение N 1. Заявление об обеспечении санаторно-курортным лечением труженика тыла

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 14 апреля 2015 г. N 20-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления исполнительным органом

местного самоуправления Эвенкийского

муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги

по обеспечению санаторно-курортным

лечением тружеников тыла

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                               Заявление

       об обеспечении санаторно-курортным лечением труженика тыла

     Прошу    обеспечить    меня    как    труженика   тыла  путевкой  на

санаторно-курортное лечение.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(н