Приложение N 2. Заявление о назначении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

адресной материальной помощи на компенсацию

расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

(кроме протезов из драгоценных металлов и

металлокерамики) ветеранам труда края, достигшим

возраста 65 лет, пользующимся мерами социальной

поддержки, установленными статьей 4 Закона

Красноярского края от 10.12.2004 N 12-2703

"О мерах социальной поддержки ветеранов"

                     Руководителю ______________________________________

                     (наименование уполномоченного органа муниципального

                     ___________________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                     ___________________________________________________

                      защиты населения)

                     ___________________________________________________

                     ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                     от ________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                     проживающего по адресу: ___________________________

                     ___________________________________________________

                     ___________________________________________________

                     контактный телефон: _______________________________

                     e-mail: ___________________________________________

                             Заявление

    о назначении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

     Прошу  предоставить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

установку стационарного телефона ветеранам Великой Отечественной войны, вдовам (вдовцам) инвалидов и участников Великой Отечественной войны;

оплату услуг вдовам (вдовцам), нетрудоспособным детям (если они достигли возраста 55 лет (женщины) и 60 лет (мужчины) либо являются инвалидами) по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий), благоустройству могил участников (инвалидов) Великой Отечественной войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990;

проезд, совершенный один раз в течение календарного года, по территории Российской Федерации к месту следования

_________________________________________________________________________

                     (указать пункт следования)

     и обратно как реабилитированному лицу;

     изготовление    и    ремонт   зубных  протезов  (кроме  протезов  из

драгоценных    металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану  труда  края,

достигшему  возраста  65  лет, пользующемуся мерами социальной поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах

социальной поддержки ветеранов".

     Адресную материальную помощь на компенсацию расходов прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________ 201__ г.              ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата  ________________________  ФИО  специалиста ___________________

подпись специалиста _____________________________________________________