Приложение N 2. Заявление о предоставлении лекарственных и медицинских средств для оказания первичной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 1 октября 2015 г. N 511-П настоящее Приложение дополнено Приложением N 2, вступающим в силу с 1 января 2016 г., но не ранее чем через 10 дней после официального опубликования названного Постановления

Приложение N 2

к Порядку, перечню и нормативам предоставления

лекарственных и медицинских средств

для оказания первичной медицинской помощи

оленеводам, охотникам (рыбакам) промысловым

из числа коренных малочисленных народов

Российской Федерации, проживающим

в Туруханском районе Красноярского края

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                         (фамилия, инициалы имени и отчества руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                                Заявление

            о предоставлении лекарственных и медицинских

           средств для оказания первичной медицинской помощи

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый  адрес  места жительства, телефон, адрес электронной почты

                           (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность получателя, серия

_________________________________________________________________________

             и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

               (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     (вид осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи (наименование, серия, номер, кем, когда выдан)

     2.  Прошу предоставить мне лекарственные и медицинские средства  для

оказания   первичной  медицинской  помощи  как  лицу  из  числа  коренных

малочисленных  народов,  занимающемуся  видом  традиционной хозяйственной

деятельности.

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить):

     копия паспорта гражданина Российской Федерации;

     копия иного документа, удостоверяющего личность гражданина;

     копия  решения  суда об установлении факта проживания гражданина  на

территории Туруханского района Красноярского края;

     копия свидетельства о рождении;

     копия свидетельства о заключении брака;

     письмо  общины  коренных малочисленных народов Российской Федерации,

содержащее  сведения  о  том,  что  гражданин  принадлежит    к  коренным

малочисленным народам Российской Федерации;

     письмо    органа    местного    самоуправления  Туруханского  района

Красноярского  края, содержащее сведения о том, что гражданин принадлежит

к коренным малочисленным народам Российской Федерации;

     письмо  общины  коренных малочисленных народов Российской Федерации,

содержащее  сведения  о том, что гражданин осуществляет виды традиционной

хозяйственной  деятельности  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации: оленеводство, охоту, рыболовство;

     письмо    органа    местного    самоуправления  Туруханского  района

Красноярского    края,    содержащее   сведения  о  том,  что  получатель

осуществляет    виды  традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных

малочисленных    народов    Российской  Федерации:  оленеводство,  охоту,

рыболовство;

     согласие на обработку персональных данных.

     Уведомление  о  принятом  решении  о предоставлении или об отказе  в

предоставлении  меры  государственной поддержки прошу направить (отметить

нужное):

     по почтовому адресу: _______________________________________________

     по адресу электронной почты: _______________________________________

_________________________ ____________________ / ________________________

     (дата)                  (подпись)             (расшифровка подписи)

_______________________________________________ _________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

              принявшего документы)