Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами

социальной защиты населения по

переданным полномочиям

государственной услуги по

назначению ежемесячного

пособия на ребенка

                                             Руководителю _______________

                                                     (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             От ________________________,

                                                         (ФИО)

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Паспорт серия ______ N _____

                                             кем и когда выдан: _________

                                             ____________________________

                                             Контактный телефон: ________

                                             адрес проживания второго

                                             родителя: __________________

                                             ____________________________

                             Заявление

           о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

     Число  детей  до 16 лет (учащихся общеобразовательного учреждения до

23 лет) _________________________________________________________________

     Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Мать: ______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества
6. Другие доходы

     Заявители,  занятые  ведением  личного подсобного хозяйства, охотой,

рыболовством,    для    которых    это    занятие  является  основой  для

существования,   или  занятые  заготовкой  пищевых  лесных  ресурсов  для

собственных нужд: _______________________________________________________

                 (самостоятельно декларируют данные сведения в заявлении)

     Ежемесячное пособие на ребенка прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

     N __________________________________________________________________

                     (с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством       сумма  пособия,  излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его   размера, возмещается получателем, а в случае спора - взыскивается в

судебном порядке.

     ФИО  заявителя                 Подпись                          Дата

     Принял документы в количестве (указать кол-во)_________

     Дата _____________ Подпись специалиста ______________

     ----------------

     Линия отрыва

                                  Расписка

                            о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

                    (наименование должности лица, принявшего документы,

                                  ФИО, подпись, дата)