Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (лицензиату)

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования Красноярского края от 19 декабря 2016 г. N 54-11-04 настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

(с изменениями от 9 июля,

19 октября 2015 г., 19 декабря 2016 г.)

                                                 Министерство образования

                                                 Красноярского края

                                Заявление

             о переоформлении лицензии (временной лицензии)

      на осуществление образовательной деятельности юридическому

                            лицу (лицензиату)

     Прошу  переоформить  лицензию  (временную лицензию) на осуществление

образовательной  деятельности регистрационный N  _______серия ___________

номер  бланка  ________  или  приложение(я)  N ____ к лицензии (временной

лицензии   на  осуществление  образовательной  деятельности  от  "______"

___________ 20 __г. _____________________________________________________

                    (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

_________________________________________________________________________

               на осуществление образовательной деятельности)

выданную ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

В связи с: ______________________________________________________________

                 (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных

_________________________________________________________________________

   в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии)

_________________________________________________________________________

              на осуществление образовательной деятельности)

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

     3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

     4) изменением наименования лицензиата (юридического лица);

     5) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     6)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     6.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

указанному    (указанным)   в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности;

     6.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении    (ях)  к  лицензии  (временной  лицензии)  на  осуществление

образовательной деятельности;

     7) изменением перечня образовательных услуг в связи с:

     7.1)  намерением  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных в приложении

(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     7.2)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по реализации

образовательной    (образовательных)    программы  (программ),  указанной

(указанных)    в    приложении    (ях)    к   лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности;

     8)  намерением  лицензиата осуществлять образовательную деятельность

в  филиале (ах), не указанном (указанных) в приложении (ях) к лицензии на

осуществление образовательной деятельности;

     9)  изменением  наименований  образовательных  программ, указанных в

приложении    (ях)  к  лицензии  (временной  лицензии)  на  осуществление

образовательной  деятельности,  в  целях  их  приведения в соответствие с

перечнями    профессий,    специальностей    и   направлений  подготовки,

предусмотренными  частью  8  статьи  11 Федерального закона от 29 декабря

2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

     10)  установлением  бессрочного  действия  лицензии на осуществление

образовательной деятельности;

     11)    приведение  образовательной  деятельности  в  соответствие  с

Федеральным  законом  от  29  декабря  2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации"

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе  фирменное  наименование)  лицензиата,  переоформляющего   лицензию

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

                в том числе фирменное наименование лицензиата)

     Реорганизованный,  присоединенный (реорганизованные, присоединенные)

лицензиат (лицензиаты)* _________________________________________________

                            (указывается наименование реорганизованного

_________________________________________________________________________

              (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов))*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление

_________________________________________________________________________

      образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному

_________________________________________________________________________

              (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)*

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

_________________________________________________________________________

       выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

_________________________________________________________________________

      деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату

_________________________________________________________________________

                               (лицензиатам)*

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес  (адреса)  места  (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность** _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес   (адреса),   по   которому    (которым)   лицензиатом   прекращена

образовательная  деятельность,  дата,  с  которой  фактически  прекращена

образовательная деятельность*** ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о лицензиате

в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________

                                                  (указываются реквизиты

_________________________________________________________________________

     свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

       юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

      осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

_________________________________________________________________________

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

_________________________________________________________________________

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

      юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

_________________________________________________________________________

               осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

_________________________________________________________________________

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; в филиале, не указанном в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций ____________________________________________________

                    (указываются сведения, подтверждающие их соответствие

_________________________________________________________________________

   требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

_________________________________________________________________________

  от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности

_________________________________________________________________________

                         в Российской Федерации")

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  переоформление  лицензии  (временной  лицензии),  либо  иные

сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

      (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК,

_________________________________________________________________________

    а также в случае расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

  1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности лицензиатом

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N  п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N  п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Адрес официального сайта лицензиата _____________________________________

       2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

         филиалом лицензиата (заполняются при наличии филиалов

                    по каждому филиалу отдельно)

     Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала ______________________________________________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности лицензиатом в филиале** ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес    (адреса),  по  которому  (которым)  лицензиатом  прекращена

образовательная  деятельность  в  филиале,  дата,  с  которой  фактически

прекращена образовательная деятельность*** _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

                                      (указывается код причины

_________________________________________________________________________

     и дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе,

_________________________________________________________________________

    реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых    услуг,    составляющих   лицензируемый  вид  деятельности:

образовательная    деятельность  по  оказанию  образовательных  услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N  п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии) ___________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "   "                    20   г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

______________________________________

     *  Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности в связи с реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     **  Данный абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на    осуществление    образовательной    деятельности    по   основанию,

предусмотренному пунктом 6.1.

     ***    Данный   абзац  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении

лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности  по основанию,

предусмотренному пунктом 6.2.

Заместитель министра

образования Красноярского края                                К.Л.Масюлис