Приложение N 2. Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о внесении ребенка в Лист ожидания предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти Красноярского края, для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

Приложение N 2

к Порядку распределения

и предоставления бесплатных путевок

в санаторно-курортные

организации, расположенные

на территории Российской Федерации,

для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

                              Форма заявления

          родителя (иного законного представителя) ребенка

  о внесении ребенка в Лист ожидания предоставления бесплатных путевок

           в санаторно-курортные организации, подведомственные 

                          исполнительным органам

               государственной власти Красноярского края, 

          для восстановительного лечения и реабилитации детей

                     (в том числе детей с родителем)

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного

                         представителя ребенка)

даю согласие:____________________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

     на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

________________________________________________________________________.

     2. Дата рождения ребенка __________________________________________.

                                            (число, месяц, год)

     3. Пол ребенка ____________________________________________________.

                              (женский, мужской - указать нужное)

4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) _________________

________________________________________________________________________.

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

5. Почтовый адрес места регистрации ребенка _____________________________

________________________________________________________________________.

6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка__________________

________________________________________________________________________.

7. Контактный телефон __________________________________________________.

     8.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

страхового  полиса  обязательного  медицинского  страхования ребенка (при

наличии) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

(при наличии) __________________________________________________________.

     10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) ______________________

________________________________________________________________________.

     11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

________________________________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

     12.  Документ,  удостоверяющий личность родителя или иного законного

представителя (копия прилагается) _______________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

(кроме родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) _

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

     Прошу  внести  в  Лист  ожидания  ребенка/ребенка  с  сопровождением

(нужное подчеркнуть) в санаторно-курортную организацию __________________

________________________________________________________________________.

                   (указать наименование организации)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

     На  передачу  лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную

организацию  и  иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем

заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

     Сведения,    указанные    в    настоящем   заявлении,  соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.

     3. Справка по форме N 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.

     4.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя  (кроме  родителя)  по представлению интересов ребенка, в 1

экз.

     5. Копия документа,  удостоверяющего  личность  лица,  которое будет

сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1 экз.

Подпись заявителя _______________________/____________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрированы_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)

     Порядковый  N и  дата  внесения  сведений о ребенке в Лист ожидания:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):

                                          Кому: _________________________

                                                _________________________

                                          Куда: _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                    Индекс места назначения______________

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

Д.В.Попов