Приложение N 4. Форма заявления родителя (иного законного представителя) ребенка о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

Приложение N 4

к Порядку распределения

и предоставления бесплатных путевок

в санаторно-курортные

организации, расположенные

на территории Российской Федерации,

для восстановительного

лечения и реабилитации детей

(в том числе детей с родителем)

                            Форма заявления

          родителя (иного законного представителя) ребенка

 о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию,

   подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации

(за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения

         и реабилитации детей (в том числе детей с родителем)

                                           В министерство здравоохранения

                                                       Красноярского края

Я,______________________________________________________________________,

   (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) родителя или

                       законного представителя ребенка)

     даю  согласие  министерству  здравоохранения  Красноярского  края на

обработку  и  использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

________________________________________________________________________.

     2. Дата рождения ребенка __________________________________________.

                                            (число, месяц, год)

     3. Пол ребенка ____________________________________________________.

                              (женский, мужской - указать нужное)

     4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается) ____________

________________________________________________________________________.

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

     5. Почтовый адрес места регистрации ребенка ________________________

________________________________________________________________________.

     6. Почтовый адрес места фактического проживания ребенка_____________

________________________________________________________________________.

     7. Контактный телефон _____________________________________________.

     8.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

страхового  полиса  обязательного  медицинского  страхования ребенка (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

(при наличии) __________________________________________________________.

     10. Сведения о родителе или ином законном представителе ребенка:

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес места фактического проживания _______________________

________________________________________________________________________.

     Контактный телефон (факс, адрес электронной почты) _________________

________________________________________________________________________.

     11. Дата рождения родителя или иного законного представителя ребенка

________________________________________________________________________.

                           (число, месяц, год)

     12.  Документ,  удостоверяющий личность родителя или иного законного

представителя (копия прилагается) _______________________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя

(кроме родителя) по представлению интересов ребенка (копия прилагается) _

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     14. Сведения о сопровождающем ребенка лице:

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________.

Почтовый адрес места фактического проживания ____________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

                              (число, месяц, год)

     Прошу    предоставить   бесплатную  путевку  для  восстановительного

лечения и реабилитации ребенка в санаторно-курортную организацию ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (указать наименование организации)

на дату заезда _________________________________________________________,

     по  путевке для одного ребенка/ для ребенка с сопровождением (нужное

подчеркнуть).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден/предупреждена (нужное подчеркнуть).

     На  передачу  лично мне сведений о дате заезда в санаторно-курортную

организацию  и  иных сведений по контактным данным, указанным в настоящем

заявлении, согласен/согласна (нужное подчеркнуть).

     Сведения,    указанные    в    настоящем   заявлении,  соответствуют

представленным документам.

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.

     2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя в 1 экз.

     3. Справка по форме N 070/у (либо копия данного документа) в 1 экз.

     4.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя

     (кроме родителя) по представлению интересов ребенка, в 1 экз.

     5. Копия документа,  удостоверяющего  личность  лица,  которое будет

сопровождать ребенка (в случае сопровождения ребенка), в 1 экз.

Подпись заявителя _______________________/____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы заявителя)

зарегистрированы_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указываются дата и регистрационный номер, присвоенный заявлению)

Заявка на восстановительное лечение и реабилитацию ребе N _______________

направлена в ___________________________________________________________.

                    (наименование организации и дата направления)

Адрес для направления уведомления (заполняется заявителем):

                                          Кому: _________________________

                                                _________________________

                                          Куда: _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                    Индекс места назначения______________

Заместитель министра здравоохранения Красноярского края

Д.В.Попов