Приложение N 1. Форма заявления о направлении гражданина в организацию здравоохранения, расположенную за пределами Красноярского края, для бесплатного получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 3 июля 2015 г. N 86-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по направлению граждан

Российской Федерации, проживающих на территории края,

в организации здравоохранения, расположенные

за пределами края, для бесплатного получения

специализированной, в том числе высокотехнологичной,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования,

медицинской помощи, включая медицинское обследование

и высокотехнологичную нейрореабилитацию,

за счет средств краевого бюджета, если такие услуги

не могут быть предоставлены им краевыми государственными

и муниципальными учреждениями здравоохранения

и если такие услуги не могут быть предоставлены им

в рамках территориальной программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

(с изменениями от 29 ноября 2012 г., 22 апреля 2013 г., 26 августа 2014 г., 3 июля 2015 г.)

                Форма заявления о направлении гражданина

       в медицинскую организацию, расположенную за пределами 

    Красноярского края, для бесплатного получения специализированной,

           в том числе высокотехнологичной, не включенной в

           базовую программу обязательного медицинского страхования,

                         медицинской помощи, 

          включая медицинское обследование и высокотехнологичную 

                           нейрореабилитацию

                        Министру здравоохранения Красноярского края

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                        Почтовый адрес (адрес электронной почты): _______

                        Тел.: ___________________________________________

                                Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                 (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинской помощи)

     в медицинскую организацию,    расположенную  за  пределами

Красноярского    края,    для    получения    для   бесплатного получения

специализированной,  в том числе   высокотехнологичной,   не включенной в

базовую программу   обязательного   медицинского страхования, медицинской

помощи,    включая медицинское       обследование и   высокотехнологичную

 нейрореабилитацию.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

специализированной,  в  том числе  высокотехнологичной,  не  включенной в

базовую программу обязательного медицинского   страхования,   медицинской

помощи,    включая      медицинское  обследование  и  высокотехнологичную

нейрореабилитацию.

     Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить   лично,  уведомив  о  возможности  его  получения  по  тел.

__________ и (или) по адресу электронной почты:_________________________;

     направить по почте по адресу:  _____________________________________

     направить в  форме  электронного  документа  по  адресу  электронной

почты: ____________________________________ .

     Приложение:

     1.  Копия  документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации,  проживающего  на территории Красноярского края и нуждающегося

в    получении   специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,

медицинской        помощи,    включая    медицинское    обследование    и

высокотехнологичную нейроре