Приложение N 1. Форма заявления о направлении гражданина в организацию здравоохранения, расположенную за пределами Красноярского края, для бесплатного получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 3 июля 2015 г. N 86-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по направлению граждан

Российской Федерации, проживающих на территории края,

в организации здравоохранения, расположенные

за пределами края, для бесплатного получения

специализированной, в том числе высокотехнологичной,

не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования,

медицинской помощи, включая медицинское обследование

и высокотехнологичную нейрореабилитацию,

за счет средств краевого бюджета, если такие услуги

не могут быть предоставлены им краевыми государственными

и муниципальными учреждениями здравоохранения

и если такие услуги не могут быть предоставлены им

в рамках территориальной программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

(с изменениями от 29 ноября 2012 г., 22 апреля 2013 г., 26 августа 2014 г., 3 июля 2015 г.)

                Форма заявления о направлении гражданина

       в медицинскую организацию, расположенную за пределами 

    Красноярского края, для бесплатного получения специализированной,

           в том числе высокотехнологичной, не включенной в

           базовую программу обязательного медицинского страхования,

                         медицинской помощи, 

          включая медицинское обследование и высокотехнологичную 

                           нейрореабилитацию

                        Министру здравоохранения Красноярского края

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                        Почтовый адрес (адрес электронной почты): _______

                        Тел.: ___________________________________________

                                Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                 (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинской помощи)

     в медицинскую организацию,    расположенную  за  пределами

Красноярского    края,    для    получения    для   бесплатного получения

специализированной,  в том числе   высокотехнологичной,   не включенной в

базовую программу   обязательного   медицинского страхования, медицинской

помощи,    включая медицинское       обследование и   высокотехнологичную

 нейрореабилитацию.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

специализированной,  в  том числе  высокотехнологичной,  не  включенной в

базовую программу обязательного медицинского   страхования,   медицинской

помощи,    включая      медицинское  обследование  и  высокотехнологичную

нейрореабилитацию.

     Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):

     вручить   лично,  уведомив  о  возможности  его  получения  по  тел.

__________ и (или) по адресу электронной почты:_________________________;

     направить по почте по адресу:  _____________________________________

     направить в  форме  электронного  документа  по  адресу  электронной

почты: ____________________________________ .

     Приложение:

     1.  Копия  документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации,  проживающего  на территории Красноярского края и нуждающегося

в    получении   специализированной,  в  том  числе  высокотехнологичной,

медицинской        помощи,    включая    медицинское    обследование    и

высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     2. Выписка либо копия выписки  из  медицинской  карты  амбулаторного

больного (истории развития  ребенка  или медицинской  карты стационарного

больного),  выданная  организацией  здравоохранения,  оказывающей  помощь

гражданину Российской Федерации, проживающему на территории Красноярского

края  и  нуждающемуся  в  получении   специализированной,  в  том   числе

высокотехнологичной, медицинской помощи, включая медицинское обследование

и высокотехнологичную нейрореабилитацию.

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(прилагается,  если заявителем является законный представитель гражданина

Российской  Федерации,  проживающего  на  территории Красноярского края и

нуждающегося    в    получении    специализированной,    в    том   числе

высокотехнологичной,     медицинской    помощи,    включая    медицинское

обследование и высокотехнологичную нейрореабилитацию).

     4.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  заявителя  по

представлению    интересов    гражданина  (прилагается,  если  заявителем

является    законный    представитель  гражданина  Российской  Федерации,

проживающего  на территории Красноярского края и нуждающегося в получении

специализированной,   в том    числе высокотехнологичной, не включенной в

базовую программу обязательного  медицинского   страхования,  медицинской

помощи, включая медицинское      обследование    и    высокотехнологичную

нейрореабилитацию).

Подпись заявителя _______________

"__" ______________ 20__ года.

Министр здравоохранения

Красноярского края                                               В.Н.Янин