Приложение 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г.Минусинска Красноярского края от 10 января 2014 г. N АГ-26-П настоящее Приложение дополнено Приложением 2

Приложение 2

к Административному регламенту

                                                                Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                       города Минусинска "Землеустройство

                                                    и градостроительство"

                                       __________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

                                      от ________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество - печатными буквами)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать заверенную надлежащим образом копию (выписку) _________

_________________________________________________________________________

             (указывается запрашиваемый архивный документ)

     на земельный участок по адресу: ____________________________________

     принадлежащий на праве _____________________________________________

                                   (указывается вид права)

     Дата                          Подпись

     Письменное согласие субъекта персональных данных

     на обработку своих персональных данных

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

                                           (по паспорту)

     основной документ удостоверяющий личность: _________________________

                                                   (наименование)

     серия ______________________________________________________________

     номер ______________________________________________________________

     выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (орган выдавший документ, дата выдачи, код подразделения)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю

согласие    Администрации    города   Минусинска  и  подведомственным  ей

учреждениям  на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,   использование,  распространение  (в  том  числе

передачу    и  публикацию  в  средствах  массовой  информации  и  в  сети

"Интернет"),  обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных

данных  с  целью  осуществления  указанными  лицами своих функций в сфере

земельных отношений.

     Перечень  персональных  данных  в  отношении  которых дано настоящее

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  рождения, адрес

регистрации  и  адрес  фактического проживания, паспортные данные (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан,  код  подразделения), ИНН, номер страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    страхования,   СНИЛС,

социальное    положение,  имущественное  положение,  семейное  положение,

банковские реквизиты, контактные телефоны.

     Настоящее  согласие  вступает в силу с момента подписания, действует

пожизненно  и  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления поданного в Администрацию города Минусинска.

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ ____________________

     (фамилия,  имя, отчество)                           (подпись)

     _______________________

             (дата)