Приложение 3. Заявление на оказание единовременной адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 20 марта 2017 г. N 76-Р настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по принятию решения

об оказании единовременной адресной материальной

помощи многодетным семьям, имеющим доход,

не превышающий 1,5-кратную величину

прожиточного минимума

(с изменениями от 20 марта 2017 г.)

01/02/009

_______________________

(реестровый номер услуги)

                           Руководителю управления социальной

                           защиты населения администрации _______________

                           ______________________________________________

                           (наименование района)

                           района в городе Красноярске

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество руководителя)

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (заявителя) полностью)

                           ______________________________________________

                           (почтовый индекс, адрес проживания)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (номер контактного телефона)

                           _______________________

                           (дата документа,

                           проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу   оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь  как

многодетной семье в связи с рождением третьего и последующих детей.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

     я на расчетный счет;

     я в отделение федеральной почтовой связи N __________;

     я через кассу Управления.

     В  случае  перечисления  единовременной адресной материальной помощи

на  расчетный  счет  при  закрытии  расчетного счета обязуюсь сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения администрации района в

городе Красноярске в 5-дневный срок.

     Приложение:

     1.  Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, на

__ л. в 1 экз.

     2.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  уполномоченного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1

экз.*

     3.  Копия  свидетельства  о  рождении на каждого несовершеннолетнего

ребенка  (в  случае отсутствия данной информации в Управлении) либо копия

документа,  подтверждающего  факт  усыновления  ребенка (для усыновленных

детей),  копия  документа  (правового  акта,  судебного  акта, договора),

подтверждающего  факт  установления  опеки (попечительства) над ребенком,

передачи  ребенка  на  воспитание  в  приемную  семью (для опекаемых либо

приемных детей), на __ л. в 1 экз.

     4.  Сведения  о  составе семьи гражданина (выписка из домовой книги,

выписка  из  финансового-лицевого  счета,  свидетельство о регистрации по

месту пребывания и пр.) на ___ л. в 1 экз.

     5.  Копии документов, подтверждающих отнесение заявителя к категории

"многодетные  семьи" (в случае отсутствия данной информации в электронном

банке данных "Адресная социальная помощь"), на ___ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами расчетного счета на ____ л. в 1

экз.**

     7.  Документы  о  доходах родителей и их несовершеннолетних детей за

три  последних  календарных  месяца,  предшествующих  обращению  (с места

работы,  учебы,  учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на

____ л. в 1 экз.

     Приложение на ___ листах.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

       в  электронной  форме  (в  случае  подачи заявления в электронной

форме);

      на бумажном носителе по почте.

     ________________

     *  Предоставляется  в  случае обращения с заявлением уполномоченного

представителя заявителя.

     **   В  случае  перечисления  единовременной  адресной  материальной

помощи на расчетный счет.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     _________________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

 -

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________.

Регистрационный номер заявления _______________________________.

Документы принял:

Дата _________________ Ф.И.О. специалиста _______________________

 подпись специалиста _____________________