Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги "Выдача

разрешения на перепланировку (переустройство)

жилого помещения"

                             Форма заявления

       О переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

(утверждена    Постановлением    Правительства    Российской    Федерации

от  28  апреля  2005  года  N 266  "Об  утверждении   формы  заявления  о

переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа,

подтверждающего  принятие  решения  о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения")

                                               Руководителю Администрации

                                                           города Дудинка

                                  Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

          жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

          находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

        в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                 и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                 (права собственности,

_________________________________________________________________________

         договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ______ часов

в ________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить        свободный       доступ      к      месту     проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

осуществить    работы    в    установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство   и   (или)   перепланировку   получено   от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____________ г.Дудинка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

       на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

        (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на _____ листах;

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ____ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на ______ листах (при необходимости);

5) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором  оно находится,  является памятником архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 200_ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора социального

найма  заявление   подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым   помещением  на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г.

                                        ________________________

Расписку получил                       "___" __________ 200__ г.

                                        ________________________

                                           (подпись заявителя)

_____________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)