Приложение N 4. Заявление о включении в список молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края от 21 октября 2015 г. N 1007 настоящее Приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу в день, следующий за днем официального опубликования названного Постановления в газете Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района "Таймыр", но не ранее 1 января 2016 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Подпрограмме "Обеспечение

жильем молодых семей Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального

района" на 2014 - 2017 годы

(с изменениями от 22 октября 2014 г., 21 октября 2015 г.)

                                Заявление

     Прошу  включить  в  список  молодых  семей - участников подпрограммы

"Обеспечение    жильем    молодых   семей  Таймырского  Долгано-Ненецкого

муниципального  района"  на  (нужное подчеркнуть) 2014 (2015, 2016, 2017,

2018) год нашу молодую семью в составе:

     супруг _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия ________ N ____________, выданный ___________________

_______________________________________________ "__" _________ ______ г.,

     проживает по адресу (с указанием индекса) __________________________

_________________________________________________________________________

     супруга ____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия ________ N ____________, выданный ___________________

_______________________________________________ "__" _________ ______ г.,

     проживает по адресу (с указанием индекса) __________________________

_________________________________________________________________________

     дети: ______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство  о  рождении (паспорт для  ребенка, достигшего 14 лет)

                           (нужное подчеркнуть)

     серия ________ N ____________, выданное (ый) _______________________

_______________________________________________ "__"__________ ______ г.,

     проживает по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство  о  рождении (паспорт для  ребенка, достигшего 14 лет)

                          (нужное подчеркнуть)

     серия ________ N ____________, выданное (ый) _______________________

_______________________________________________ "__"__________ ______ г.,

     проживает по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Молодая семья состоит на учете по улучшению жилищных условий:

     в органе местного самоуправления ___________________________________

                                      (указать муниципальное образование)

     с "_____" ____________ года.

     1) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     2) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     3) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     Подтверждаю,  что  не  имеют(ем)    жилья,  принадлежащего  на праве

собственности,  ранее  не получал(и) безвозмездную помощь за счет средств

федерального, краевого или местного бюджетов:

     1) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     2) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     3) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем Заявлении,

достоверны:

_________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия, инициалы)

     Подтверждаю,  что  не  имеют  (ем)   жилья, принадлежащего  на праве

собственности,  ранее не получал (и) безвозмездную помощь за счет средств

федерального, краевого или местного бюджетов:

     1) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     2) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     3) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем Заявлении,

достоверны: _____________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей  Таймырского  Долгано-Ненецкого муниципального района" на 2014-2018

годы,   в  том  числе  о  необходимости  ежегодной  подачи  Заявления  на

включение  в  список  молодых семей - участников подпрограммы, изъявивших

желание  получить  социальную выплату в планируемом году, ознакомлен (ны)

и обязуюсь (емся) их выполнять:

     1) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     2) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     3) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     Даю  (ем)  согласие  на  обработку органами местного самоуправления,

органами    исполнительной    власти    субъекта   Российской  Федерации,

федеральными  органами исполнительной власти персональных данных о членах

молодой  семьи,  размещение  данных  о  фамилии,  имени,  отчестве членов

молодой  семьи и ее составе на едином краевом портале "Красноярский край"

в информационно-телекоммуникативной сети Интернет:

     1) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     2) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     3) _________________________________________________________________

_____________________________________________ ___________ ______________;

   (Ф.И.О.  совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     К Заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)__________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3)__________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4)__________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Телефоны: домашний, сотовый __________________, служебный __________

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

     "__" _____________ 20__ г.

     ________________ ______________________________________ ____________

     (подпись, дата) (должность лица, принявшего Заявление)   (инициалы,

                                                                фамилия)

     М.П.