Приложение. Заявление о выдаче сертификата на краевой материнский (семейный) капитал

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче сертификата на краевой

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на краевой

материнский (семейный) капитал

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

                     о выдаче сертификата на краевой

                      материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                            (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

           серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

                                  (почтовый адрес места жительства)

8. Телефон ______________________________________________________________

                            (домашний, рабочий, мобильный)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                              телефон)

10. Дата  рождения   законного   представителя   или   доверенного   лица

____________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения законного представителя или доверенного лица _________

_________________________________________________________________________

            (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ,  удостоверяющий   личность   законного   представителя  или

доверенного лица, _______________________________________________________

                           (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                       кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ,   подтверждающий   полномочия  законного представителя  или

доверенного лица., _______________________________________________________

                             (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В  том случае, если законным представителем или доверенным лицом  является

юридическое   лицо,  то дополнительно указываются реквизиты, в том  числе

банковские, юридического лица: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу  выдать мне сертификат на краевой материнский (семейный) капитал  в

связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________________

_________________________________________________________________ребенка,

      (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на краевой материнский (семейный) капитал ранее ______________

_________________________________________________________________________

                (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________

_________________________________________________________________________

                (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям  против  личности, в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________