Приложение N 12. Заявление на включение в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 30 сентября 2016 г. N 491-П настоящее Приложение дополнено Приложением N 12, вступающим в силу с 1 января 2017 г., но не ранее чем через 10 дней после официального опубликования названного Постановления

Приложение N 12

к Подпрограмме "Улучшение жилищных

условий отдельных категорий граждан"

                                     ___________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление)

     прошу  включить  меня  в  список граждан, имеющих право на получение

социальных   выплат  в  соответствии  с  Законом  Красноярского  края  от

21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке  граждан,  выезжающих из

районов  Крайнего  Севера  и  приравненных к ним местностей Красноярского

края  в  другие  районы  Красноярского  края"  (далее - список участников

мероприятия).

     Прожил  в  районах  Крайнего  Севера  и  (или)  приравненных  к  ним

местностях Красноярского края ____________ лет, из которых проработал:

     (место и время работы) ________________________

     С ________________________ нахожусь на пенсии по ___________________

     (дата назначения пенсии) (основание назначения пенсии)

     В  выбранное  место  переселения переедут проживающие вместе со мной

члены семьи:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, степень родства по

     отношению к заявителю и год рождения)

     ____________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей семьи не имеем за пределами района отселения иного

жилья  на  праве  собственности  и  (или)  иного любого права постоянного

пользования,   безвозмездную  помощь  за  счет  средств  бюджетов  разных

уровней  или  внебюджетных  фондов  в  связи  с  переселением  из районов

отселения ранее не получали:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  и  подписи  всех  совершеннолетних членов

семьи)

     ____________________________________________________________________

     Я проживаю в настоящее время в жилом помещении:

     ____________________________________________________________________

     (адрес, основание владения)

     ____________________________________________________________________

     Перечень  совладельцев  занимаемого  мной  жилого  помещения, помимо

указанных членов семьи:

     ____________________________________________________________________

     Телефоны:    домашний  __________,  служебный  ___________,  сотовый

_______

     В    случае    включения   в  список  участников  мероприятия  прошу

предоставить  мне  (членам  моей  семьи)  социальную  выплату при условии

передачи  мною  и  (или)  членами  семьи  жилья  в  районах  отселения  в

собственность    поселения    (городского  округа)  по  последнему  месту

жительства  и  (или)  расторжения договоров социального или коммерческого

найма.

     Я  подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении,

точны, достоверны _______________________________________________________

     (подпись, фамилия, инициалы)

     Я  уведомлен, что социальная выплата предоставляется в рамках Закона

Красноярского  края  от  21.12.2010  N 11-5580  "О  социальной  поддержке

граждан,  выезжающих  из  районов  Крайнего  Севера  и приравненных к ним

местностей Красноярского края в другие районы Красноярского края".

     Подпись заявителя: _____________

     (подпись, фамилия, инициалы)

     Подписи    всех    совершеннолетних   членов  семьи,  переселяющихся

совместно с заявителем: ________________________

     (подпись, фамилия, инициалы)

     ________________________

     Дата заполнения заявления: "__" __________ 20__ г.

     Достоверность представленных данных свидетельствую

     __________________ ______________ __________________________________

     (должностное лицо,    (подпись)               (ФИО)

     уполномоченное органом

     местного самоуправления)

     "__" __________ 20__ г.

     М.П.