Приложение. Заявление о предоставлении социальных выплат

Приложение

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, социальных выплат из краевого бюджета

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                          Заявление

           о предоставлении социальных выплат

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                                (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

     ____________________________________________________________________

     серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     ____________________________________________________________________

2. Прошу предоставить мне следующие социальные выплаты

 (нужное отметить знаком V):

	выплата промысловикам
	выплата сезонникам
	выплата оленеводам

     Настоящим  подтверждаю,  что  веду традиционный образ жизни коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации  и  (или)  осуществляю виды

традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных малочисленных народов

Российской Федерации.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы

 (нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель ведет традиционный образ жизни и (или) осуществляет виды традиционный хозяйственной деятельности КМН - оленеводство в качестве основы существования (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), охоту (рыболовство) промысловые или сезонные (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, подтверждающего наличие у Заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора Заявителем способа получения социальных выплат (социальной выплаты) посредством перечисления денежных средств на открытый Заявителем счет в кредитной организации)
	копию трудовой книжки (при наличии)
	копию охотничьего билета (для Заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - охота промысловая, сезонная) (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о  принятом  решении  о  предоставлении социальных выплат

(социальной  выплаты)  или  об  отказе в предоставлении социальных выплат

(социальной   выплаты)  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  V  с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты*: ____________________________________

     5.  Социальные  выплаты  (социальную  выплату)  прошу выплачивать по

следующим реквизитам (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи ______________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи) __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ______________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________

     6.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах,  а  именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.  Обработку  персональных  данных  разрешаю  с  момента подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г. _________________ / _______________________

(дата)                         (подпись)        (расшифровка подписи/ФИО)

_____________________________________________  __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

принявшего документы)

__________________

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  Заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется Заявителю

только в электронной форме.