Приложение N 2. Заявление о предоставлении строительных и отделочных материалов

Приложение N 2

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, строительных и отделочных материалов

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                              Заявление

          о предоставлении строительных и отделочных материалов

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                             (ФИО)

     ____________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующие  строительные  и  отделочные

материалы  в  следующем  объеме (нужное отметить знаком V, указать объем,

количество):

	Доска необрезная 25 мм (ширина 200 мм)	куб.м
	Доска обрезная 50*180 мм	куб.м
	Доска половая шпунтованная 36 мм	куб.м
	Гипсокартон 12,5 мм	лист
	Профнастил кровельный	кв.м
	Рубероид кровельный	рулон
	Гвоздь строительный 5*150	кг
	Гвоздь строительный 4*120	кг
	Гвоздь строительный 3*80	кг
	Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 2-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 1300 мм*1400 мм	шт.
	Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 3-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 2010 мм*1400 мм	шт.
	Пена монтажная всесезонная	баллон
	Дверь металлическая утепленная	шт.
	Кирпич огнеупорный	шт.
	Пакля	кг
	Эмаль белая	кг
	Эмаль д/пола желто-коричн.	кг
	Олифа	кг
	Цемент	кг
	ДВП	лист
	Литье печное (плита для очага, дверка для топки, дверка вычистки поддувала, задвижка печная, колосники 2 шт.)	комплект
	Кабель ВВГп 2*1,5	пог.м
	Кабель ВВГнг-п 2*2,5	пог.м
	Коробка распр. откр. пр.	шт.
	Выключатель	шт.
	Патрон Е27Н12П	шт.
	Розетка открытой установки, двухместная	шт.
	Счетчик по учету электроэнергии	шт.

     Настоящим  подтверждаю,  что  мной  в настоящее время осуществляется

возведение  индивидуального  жилого дома, фотографии сруба прилагаются на

_____ л. в 1 экз.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы

(нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство в качестве основы существования (с указанием количества поголовья оленей Заявителя) или охоту (рыболовство) промысловые или сезонные (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	выписку из книги учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма, и копию решения органа местного самоуправления о принятии на учет Заявителя и членов его семьи в качестве нуждающихся в жилых помещениях с указанием основания и даты такого признания (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копии правоустанавливающих и правоподтверждающих документов на земельный участок (копия выписки из реестра о государственной регистрации права собственности или регистрации аренды недвижимого имущества, безвозмездного пользования) (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	фотодокументальное подтверждение возведенного (наличие сруба) индивидуального жилого дома на момент подачи заявления
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    и    о  принятом  решении  о  предоставлении  строительных

материалов  или  об отказе в предоставлении строительных материалов прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ______________________________________________
	на адрес электронной почты*: _______________________________________

     5.  Обязуюсь  уведомить  агентство по развитию северных территорий и

поддержке  коренных малочисленных народов Красноярского края об изменении

сведений  и  (или) обстоятельств, ставших основанием для принятия на учет

меня и членов моей семьи в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     6.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах,  а  именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.  Обработку  персональных  данных  разрешаю  с  момента подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"_______________ 20___ г. _________________ / _________________________

(дата)                         (подпись)       (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________    __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,            (подпись)

принявшего документы)

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенных    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется Заявителю

только в электронной форме.