Приложение N 2. Заявление о предоставлении товарно-материальных ценностей

Приложение N 2

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, товарно-материальных ценностей

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                              Заявление

           о предоставлении товарно-материальных ценностей

     1. Сведения о Заявителе: ___________________________________________

                                           (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     _________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне следующие товарно-материальные ценности

(далее  -  ТМЦ)  в  следующем объеме (нужное отметить знаком - V, указать

объем, количество):

2.1. Для Заявителей, проживающих на территории Туруханского района

Красноярского края:

Дорогостоящие ТМЦ:
	Бензопила	шт.
	Лодочный мотор (один по выбору):
мощностью от 9,9 л.с. до 15 л.с.		шт.
мощностью от 16 л.с. до 25 л.с.		шт.
	Генератор электроэнергии (бензиновый)	шт.
	Снегоходная техника по льготным ценам	шт.
	Лодка надувная моторная	шт.
Малоценные ТМЦ:
	Спальный мешок	шт.
	Брезент (на чум)	м
	Сетевое полотно из капроновой нити длиной 150 метров	шт.
	Капканы пружинные гуманные, охотничьи приспособления	шт.
	Войлок	кг
	Палатка	шт.

     2.2.    Для   Заявителей,  проживающих  на  территории  Енисейского,

Тюхтетского или Северо-Енисейского района Красноярского края:

Дорогостоящие ТМЦ:
	Лодочный мотор (один по выбору):
мощностью от 9,9 л.с. до 15 л.с.		шт.
мощностью от 16 л.с. до 25 л.с.		шт.
	Лодка надувная моторная	шт.
Малоценные ТМЦ:
	Сетевое полотно из капроновой нити длиной 150 метров	шт.
	Капканы пружинные гуманные, охотничьи приспособления	шт.

     2.3.  Настоящим  подтверждаю,  что  веду  традиционный  образ  жизни

коренных  малочисленных  народов Российской Федерации и (или) осуществляю

виды   традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных  малочисленных

народов Российской Федерации.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы

(нужное отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство в качестве основы существования (с указанием количества поголовья оленей Заявителя) либо охоту (рыболовство) промысловые или сезонные (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии)
	копию охотничьего билета Заявителя (для заявителей, претендующих на получение ТМЦ, указанных в строке 9 пункта 1, строке 4 пункта 2 перечня ТМЦ и нормативов их предоставления, утвержденных приложением N 1 к Порядку)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о  принятом  решении о предоставлении ТМЦ или об отказе в

предоставлении  ТМЦ  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  -  V  с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты*: ______________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении и приложенных к

нему  документах,  а  именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных.  Обработку  персональных  данных  разрешаю  с  момента подписания

настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г.  _________________ / ____________________

(дата)                         (подпись)    (расшифровка подписи / ФИО)

___________________________________________     _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,           (подпись)

принявшего документы)

_________________

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется заявителю

только в электронной форме.