Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение

к Порядку предоставления коренным малочисленным народам

Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского,

Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов

Красноярского края, социальных выплат в виде материальной

помощи в целях уплаты налога на доходы физических
лиц за предоставленные товарно-материальные ценности,

строительные и отделочные материалы, комплекты

для новорожденных детей

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                            Заявление

              о предоставлении материальной помощи

     1. Сведения о Заявителе: ___________________________________________,

                                          (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

     ____________________________________________________________________

     серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     ____________________________________________________________________

     2.  Прошу предоставить мне материальную помощь в целях уплаты налога

на  доходы  физических  лиц за предоставленные в рамках реализации Закона

Красноярского  края  от  25.11.2010  N 11-5343  "О  защите исконной среды

обитания  и  традиционного  образа  жизни  коренных малочисленных народов

Красноярского края" товарно-материальные ценности.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы

(нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего наличие у Заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора Заявителем способа получения материальной помощи посредством перечисления денежных средств на открытый Заявителем счет в кредитной организации)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о  принятом  решении о предоставлении материальной помощи

или  об  отказе  в  предоставлении  материальной  помощи  прошу направить

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ______________________________________________
	на адрес электронной почты*: _______________________________________

     5.  Материальную  помощь  прошу  выплачивать по следующим реквизитам

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи _______________________________________________ (наименование отделения почтовой связи) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	или перечислить в соответствующий бюджет
	или на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     6.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем заявлении, а именно: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Обработку персональных

данных  разрешаю  с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва

в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г. ________________ / ________________________

(дата)                            (подпись)     (расшифровка подписи/ФИО)

____________________________________________  __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,              (подпись)

принявшего документы)

___________________

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  Заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется Заявителю

только в электронной форме.