Приложение N 2. Заявление о предоставлении средств для оказания первичной медицинской помощи

Приложение N 2

к Порядку, перечню и нормативам предоставления

средств для оказания первичной медицинской помощи

оленеводам, охотникам (рыбакам) промысловым

из числа коренных малочисленных народов Российской

Федерации, проживающим на территории Туруханского

района Красноярского края

            _____________________________________________________________

            (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного

            органа местного самоуправления Туруханского района Красноярского

            края (далее - уполномоченный орган), агентства по развитию северных

            территорий и поддержке коренных малочисленных народов

            Красноярского края (далее - агентство)

            _____________________________________________________________

            ФИО руководителя уполномоченного органа

            _____________________________________________________________

            (агентства), должность)

            _____________________________________________________________

                            Заявление

о предоставлении средств для оказания первичной медицинской помощи

     1. Сведения о Заявителе: __________________________________________,

                                                (ФИО)

     ____________________________________________________________________

     (адрес места жительства, контактный телефон)

     ____________________________________________________________________

     (наименование  документа,  удостоверяющего личность заявителя, серия

и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     ____________________________________________________________________

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (дата рождения, место рождения)

     ____________________________________________________________________

     2.    Прошу    предоставить  мне  средства  для  оказания  первичной

медицинской  помощи  (далее  - аптечка) в расчете на одну семью Заявителя

(на  одного  одиноко  проживающего  Заявителя)  в соответствии с перечнем

средств аптечки, установленным в приложении N 1 к Порядку.

     Настоящим  подтверждаю,  что  веду традиционный образ жизни коренных

малочисленных  народов  Российской  Федерации  и  (или)  осуществляю виды

традиционной  хозяйственной  деятельности  коренных малочисленных народов

Российской Федерации.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы

(нужное отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации, проживающим на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство в качестве основы существования (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), охоту (рыболовство) промысловые (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  и  о принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе

в  предоставлении  аптечки  прошу  направить  (нужное отметить знаком V с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты*: _____________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем заявлении, а именно: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Обработку персональных

данных  разрешаю  с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва

в письменной форме.

"__" _______________ 20___ г. _______________ / _________________________

(дата)                       (подпись)        (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________  __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,       (подпись)

принявшего документы)

     *  В  случае  представления  заявления  с  документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами   в  случае  несоблюдения  заявителем  установленных  условий

признания    действительности   усиленной  квалифицированной  электронной

подписи,    с    использованием   которой  подписаны  заявление  и  (или)

приложенные    к    нему   документы,  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.08.2012 N 852 "Об утверждении

Правил  использования усиленной квалифицированной электронной подписи при

обращении  за  получением  государственных  и  муниципальных  услуг  и  о

внесении  изменения  в  Правила разработки и утверждения административных

регламентов  предоставления государственных услуг" направляется заявителю

только в электронной форме.