Приложение N 5. Отчет о результатах предоставления субсидии по соглашению о предоставлении субсидии

Приложение N 5

к Порядку определения объема субсидий, предоставляемых социально

ориентированным некоммерческим организациям на финансирование

части расходов, связанных с реализацией социально ориентированными

некоммерческими организациями социальных проектов, условиям

и порядку предоставления субсидий, критериям отбора социально

ориентированных некоммерческих организаций, имеющих право

на получение субсидий, а также порядку возврата субсидий в случае

нарушения условий, установленных при их предоставлении, и порядку

представления отчетности субсидий

                                   Отчет

                  о результатах предоставления субсидии

                 по соглашению о предоставлении субсидии

                   N ______ от _______________ 201__ г.

                           1. Общая информация

Номер соглашения о предоставлении субсидии (далее - Соглашение)
Наименование социального проекта, услуги, программы (далее - Проект, услуги, программа)
Отчетный период (квартал, год)
Основная целевая группа Проекта, услуги, программы (категория граждан, количество человек)
Дополнительная целевая группа Проекта, услуги, программы, если есть (категория граждан, количество человек)
Количество членов организации, принимавших участие в реализации Проекта, услуги, программы (этапа в отчетный период)
Количество привлеченных добровольцев (волонтеров)
Партнеры Проекта, услуги, программы (этапа за отчетный период)
Средства массовой информации, разместившие информацию о Проекте, услуге, программе в отчетном периоде, в том числе интернет-ресурсы
Результаты достигнутые, но не запланированные
Продолжение реализации Проекта, услуги, программы после окончания действия Соглашения (заполняется при сдаче отчета за последний период)

   3. Достижение показателей результативности предоставления субсидии,

                       предусмотренных Соглашением

Показатель результативности (в точном соответствии с Соглашением)	Количественное значение показателя, предусмотренное Соглашением	Количественный результат, достигнутый за I-й отчетный квартал	Количественный результат, достигнутый за II-й отчетный квартал	Количественный результат, достигнутый за III-й отчетный квартал	Количественный результат, достигнутый за ...-й отчетный квартал	Итого, к отчетной дате

     Приложения:

     1.  Список  получателей  услуг,  предусмотренных  Проектом, услугой,

программой.

     2.  Отзывы  получателей  услуг,  предусмотренных  Проектом, услугой,

программой.

     3.  Копии публикаций в средствах массовой информации (при размещении

информации на интернет-ресурсах - ссылки).

     4.    Фотографии  (с  комментариями),  отражающие  основные  события

отчетного периода Проекта, услуги, программы (не более 7 по мероприятию).

     5.  Анкеты,  анализ анкет (в случае проведения анкетирования целевой

группы Проекта, услуги, программы)*.

__________________

     * Заполненные анкеты к отчету не прикладываются.

     Достоверность  информации  (в том числе документов), представленной

в составе отчета, подтверждаю.

___________________  __________________  ____________________________

    (должность)           (подпись)                 (ФИО)

"__" _________________ 20__ г.