Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсационной выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления компенсационных

выплат лицам, ведущим традиционный образ жизни и (или)

виды традиционной хозяйственной деятельности

в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном

районе Красноярского края

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, инициалы руководителя

                                      уполномоченного органа, должность)

           Заявление на предоставление компенсационной выплаты

     1. Сведения о гражданине: __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность, серия

_________________________________________________________________________

                и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне компенсационную  выплату  как  гражданину,

ведущему традиционный образ жизни и (или) виды традиционной хозяйственной

деятельности,  и  выплачивать  (нужное   отметить знаком V,  с  указанием

реквизитов)

	через отделение федеральной почтовой связи ______________________ (наименование отделения почтовой связи) _____________________________________________________________________
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: __________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________

____________________________________

______________________

       (дата)

_____________________              _________________________________

      (подпись)                          (фамилия, имя, отчество)