Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению ежемесячной денежной

компенсации на приобретение

продовольственных товаров гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                    месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N _______

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________  201  __  г.  ______________________

                                           (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ФИО специалиста _____________________

подпись специалиста______________