Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежегодной компенсации

гражданам за вред,

нанесенный здоровью в результате

чернобыльской катастрофы

                    Руководителю органа социальной защиты населения

                    администрации района / города

                    _____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего(ей) по адресу:

                    _____________________________________________________

                     (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                    _____________________________________________________

                                  месту жительства)

                    Контактный телефон __________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет: N  __________________________________  ,

     открытый в _________________________________________________________

                               (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________ 201__ г.    __________________________________

                                            (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

     Принял документы

     Дата                             Подпись специалиста

-  -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата   ____________________  ФИО  специалиста  _____________________

подпись специалиста _____________________________________________________