Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной компенсации в возмещение

вреда, причиненного здоровью в связи

с радиационный воздействием вследстие

чернобыльской катастрофы и повлекшего

утрату трудоспособности независимо от

степени утраты трудоспособности

(без установления инвалидности)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации района / города

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                                      (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                           (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                       по месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          E-mail: _______________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N                                    -  ,

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N _______

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

   рег. номер заявления

Принял документы

Дата                                 Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве _____ штук  принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста __________