Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда беременным женщинам

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению компенсации

стоимости проезда беременным женщинам к месту

проведения медицинских консультаций, обследования,

лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений

развития ребенка, родоразрешения и обратно

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации района/города

                          _______________________________________________

                          от_____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                     (указать почтовый индекс

                          _______________________________________________

                          и адрес регистрации по месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          E-mail: _______________________________________

                   Заявление о предоставлении компенсации

                   стоимости проезда беременным женщинам

Прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда.

Компенсацию стоимости проезда прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в _____________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)   об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),   что   денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)

     недостоверными  сведениями,  сокрытия  данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной

     услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в

     соответствии с законодательством Российской Федерации.

     ФИО заявителя    Подпись     Дата

     Принял документы

     Дата   Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

                            (линия отрыва)

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

     Принял(а)

_________________________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

                            Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  гражданина ________________________________

     Регистрационный  номер  заявления___________________________________

     Документы   в   количестве  _________________________  штук  принял:

     Дата  _______  ФИО специалиста _________________ подпись специалиста

_________________________________________________________________________