Приложение N 1. Заявление о предоставлении керосина для освещения кочевого жилья либо компенсации расходов на приобретение и доставку керосина для освещения кочевого жилья

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения

керосином для освещения кочевого жилья лиц из числа

коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих

традиционную хозяйственную деятельность (оленеводство,

рыболовство, промысловая охота) в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе, а также порядку

выплаты им компенсации расходов на приобретение

и доставку керосина для освещения кочевого жилья

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.)

                                  _______________________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                      исполнительно-распорядительного

                                      органа местного самоуправления

                                      Таймырского Долгано-Ненецкого

                                           муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган, район)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества

                                        руководителя уполномоченного

                                             органа, должность)

                              Заявление

 о предоставлении керосина для освещения кочевого жилья либо компенсации

              расходов на приобретение и доставку керосина для 

                        освещения кочевого жилья

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                                 (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

               номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком - V):

	керосин для освещения кочевого жилья
	компенсация расходов на приобретение и доставку керосина для освещения кочевого жилья

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком - V):

	оленеводство	_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму либо личных)
	рыболовство	_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием рыбопромыслового участка)
	промысловая охота	_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья)

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к заявителю
	копии платежных документов, подтверждающих факт уплаты денежных средств на приобретение и доставку керосина для освещения кочевого жилья (представляются для получения компенсации расходов на приобретение и доставку керосина для освещения кочевого жилья)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами  о  принятом  решении о предоставлении керосина для освещения

кочевого  жилья (компенсации расходов на приобретение и доставку керосина

для  освещения  кочевого  жилья)  или об отказе в предоставлении керосина

для  освещения  кочевого  жилья  (компенсации  расходов на приобретение и

доставку  керосина  для  освещения  кочевого жилья), о включении в список

получателей  керосина для освещения кочевого жилья и компенсации расходов

 на  приобретение  и  доставку  керосина  для освещения кочевого жилья  в

первоочередном    порядке  в  следующем  году  об  исключении  из  списка

заявителей,    в  отношении  которых  принято  решение  о  предоставлении

керосина  для  освещения  кочевого  жилья  или  компенсации  расходов  на

приобретение    и  доставку  керосина для освещения кочевого жилья, прошу

направить (нужное отметить знаком - V с указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________

     5.  Компенсацию  расходов  на  приобретение  и доставку керосина для

освещения  кочевого  жилья прошу выплачивать (нужное отметить знаком - V

с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи:____________________________________ ________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ___________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

     6.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" _______________ 20___ г. _________ / ____________________________

            (дата)            (подпись)   (расшифровка подписи / ФИО)

___________________________________________   __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,               (подпись)

принявшего документы)

___________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.