Приложение N 1. Заявление о предоставлении кочевого жилья в виде балка либо выплате компенсации расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство,

промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе, кочевым жильем в виде балка либо

выплаты им компенсации расходов на изготовление

и оснащение кочевого жилья

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.)

                                 ________________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                  исполнительно-распорядительного органа

                                    местного самоуправления Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган, район)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества

                                    руководителя уполномоченного органа,

                                                 должность)

                                Заявление

         о предоставлении кочевого жилья в виде балка  либо 

       выплате компенсации расходов на приобретение и доставку

                       кочевого жилья в виде балка

     1. Сведения о Заявителе: ___________________________________________

                                           (ФИО - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

                              номер документа,

_________________________________________________________________________

                           дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком V):

	кочевое жилье в виде балка (далее - балок)
	компенсацию расходов на приобретение и доставку кочевого жилья в виде балка

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком - V):

	оленеводство	___________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых Заявителем по найму, либо личных) _____________________________________________________________________
	рыболовство	_____________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием рыбопромыслового участка) _____________________________________________________________________
	промысловая охота	_____________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) _____________________________________________________________________

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории района (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копии платежных документов, подтверждающих факт уплаты денежных средств на изготовление и оснащение балка (представляются для получения компенсации расходов на приобретение и доставку балка)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами  о  принятом  решении  о  предоставлении  балка  (компенсации

расходов    на    приобретение    и  доставку  балка)  или  об  отказе  в

предоставлении  балка  (компенсации  расходов  на приобретение и доставку

балка),  о включении в список получателей балка и компенсации расходов на

приобретение    и  доставку  балка  в  первоочередном порядке в следующем

году,  об  исключении  из  списка заявителей, в отношении которых принято

решение  о  предоставлении  балка (компенсации расходов на приобретение и

доставку  балка),  прошу  направить (нужное отметить знаком V с указанием

реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: ________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________

     5.  Компенсацию  расходов на приобретение и доставку кочевого жилья

в  виде  балка  прошу  выплачивать  (нужное отметить знаком V с указанием

реквизитов):

	через отделение почтовой связи: _____________________________________ __________________________________________________________________
	на счет кредитной организации по следующим реквизитам: ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

     6.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" ______________ 20___ г. _________ / ________________________________

           (дата)            (подпись)   (расшифровка подписи /

                                            ФИО - при наличии)

______________________________________ __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,      (подпись)

принявшего документы)

_________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление    и  (или) приложенные к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  Заявителю  или его уполномоченному

представителю только  в электронной форме.