Приложение N 2. Заявление о предоставлении лекарственных и медицинских препаратов (медицинской аптечки)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления лицам из числа

коренных малочисленных народов Севера, занимающимся

видом традиционной хозяйственной деятельности

- оленеводством, лекарственных и медицинских

препаратов (медицинских аптечек) в Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.)

                                      (наименование уполномоченного

                                 исполнительно-распорядительного органа

                                   местного самоуправления Таймырского

                                 Долгано-Ненецкого муниципального района

                                  (далее - уполномоченный орган, район)

                                _________________________________________

                                (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                                _________________________________________

                                                должность)

                                _________________________________________

                               Заявление

        о предоставлении лекарственных и медицинских препаратов

                         (медицинской аптечки)

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

            номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  лекарственные  и медицинские препараты

(медицинскую  аптечку)  (далее  -  аптечка) в расчете на семью заявителя

(на одного одиноко проживающего заявителя).

     Настоящим    подтверждаю,    что    осуществляю    вид  традиционной

хозяйственной  деятельности  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации - оленеводство.

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности КМН - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей заявителя) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом решении о предоставлении аптечки или об отказе

в   предоставлении  аптечки,  об  исключении  из  реестра  заявителей,  в

отношении   которых  принято  решение  о  предоставлении  аптечки,  прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________
	на адрес электронной почты(1): ____________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" __________ 20___ г. ________________ / _____________________________

          (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи/ФИО)

_________________________________________ __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

принявшего документы)

__________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.